التأمين الصحي مكانك راوح

الكاتب : فيصل العجمي | المشاهدات : 1,805 | الردود : 5 | ‏2 فبراير 2011
  1. فيصل العجمي

    فيصل العجمي مؤسس المنتدى أعضاء الشرف

    6,420
    1
    36
    السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
    كما أشرنا قبل فتره ان عملية التسجيل في التأمين الصحي قد بدأت ونوهنا الا انه لم يتم التنويه اذا كان هناك اي تعديل على لوائح ونظم التأمين الصحي . اليوم وجدت هذه اللوائح في الايميل السابق والتي للاسف نفس اللوائح السابقه للعام الماضي.
    مع العلم ان مؤسسة البترول واتحاد البترول والنقابات النفطيه كافه اعلنت في وقت سابق ان اللوائح والنظم سيتم تعديلها بعد ان كثرت الشكاوي على النظام الحالي . ولكن للأسف نتفاجأ انها نفس النظم واللوائح ولم يتم تعديل اي شيئ .
    مع ان هناك الكثير من الشكاوي والتذمر من الموظفين وهذا الموضوع خير دليل حيث تم حصر التجارب الواقعية لمعاناة الموظفين مع التأمين على هذا الرابط

    http://www.q8ow.com/vb/showthread.php?t=30252

    وهذه نسخه م اللائحة الاداريةا :



    اللائحة الإدارية المعتمدة لنظام التأمين الصحي الجماعي
    للعاملـين فـي مؤسسة البتـرول الكـويتية و شـركاتها الـتابعة


    مادة أولى: تعريف نظام التأمين الصحي الجماعي:
    هو نظام يعنى بتقديم الرعاية الصحية عن طريق القطاع الصحي الخاص في دولة الكويت بشكل اختياري للعاملين في القطاع النفطي و هو نظام مؤقت لفترة زمنية تستغرق من 5-6 سنوات لحين الانتهاء من بناء و تجهيز مبنى مستشفى الأحمدي الجديد التابع لشركة نفط الكويت .

    مادة ثانية: خضوع هذا النظام للوائح:

    يخضع هذا النظام للوائح الإدارية المعتمدة لدى مؤسسة البترول الكويتية و شركاتها التابعة و شروط و أحكام وثيقة التأمين الصادرة و المعتمدة من قبل مؤسسة البترول الكويتية.

    مادة ثالثة: الفئات المشمولة بهذا النظام:
    الكويتيين:
    - العاملون و العاملات الكويتيون.
    - زوجات العاملين و أزواج العاملات .
    - أبناء العاملين و العاملات الذين لم يبلغوا سن 26 سنة و غير مسجلين لدى المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
    - بنات العاملين و العاملات غير المتزوجات و المطلقات و الأرامل إذا كن يعشن معهم .
    - أبناء العاملين و العاملات المعاقين وغير المسجلين لدى المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
    غير الكويتيين :
    - العاملون و العاملات غير الكويتيين.
    - زوجات العاملين.
    - أبناء العاملين و العاملات الذين لم يبلغوا سن 26 سنة و لديهم إقامة صالحة (التحاق بعائل) .
    - بنات العاملين و العاملات غير المتزوجات و المطلقات و الأرامل إذا كانت لديهن إقامة صالحة (التحاق بعائل).

    سن المشمولين بالتغطية :
    - بالنسبة للبالغين – الحد الأقصى للانضمام للتأمين هو 65 عاماً.
    - بالنسبة للأبناء – الحد الأدنى للانضمام للتأمين هو من اليوم الأول للولادة .

    مادة رابعة : التغطيات التأمينية المشمولة بالتأمين / الحدود القصوى :

    1. العلاج داخل المستشفى بحد أقصى سنوي للشخص الواحد 10,000 د.ك
    و يشمل على:
    - أجر الإقامة بالمستشفى و خدمات العناية التمريضية.
    - أتعاب الجراحة و طبيب التخدير .
    - أتعاب الطبيب و الاستشاري .
    - تحاليل الأنسجة و العلاج بالإشعاع و الأشعة التشخيصية و المعامل .
    - مصاريف سيارات الإسعاف .
    - مصاريف الأدوية المرتبطة بعلاج الحالات المرضية الموصوفة من قبل الطبيب.
    2. العلاج خارج المستشفى (العيادات الخارجية) بحد أقصى سنوي للشخص الواحد 1,750 د.ك
    و يشمل على:
    - الاستشارات بالعيادات .
    - الأدوية الموصوفة من قبل طبيب معتمد .
    - الأشعة التشخيصية و الاختبارات المعملية .
    - العمليات الصغيرة مثل خياطة الجروح و الكسور.. إلخ .
    - مصاريف العمليات الجراحية اليومية .

    3. علاج الأسنان بحد أقصى سنوي 750 د.ك
    و يشمل على:
    - الخلع و الحشو.
    - نزع العصب .
    - علاج اللثة.
    - علاج أقنية الجذور .
    - خلع الأسنان للأطفال .
    - تركيب الجسور ، التيجان ، الأطقم الصناعية ، التلبيس .
    - التنظيف لمرة واحدة بالسنة.
    - الفحص و العلاج الدوري للأسنان أو أية علاج بمادة الفلورايد لمرة واحدة بالسنة .
    - أي علاج يتعلق بتقلص أو فقد الفك إذا ناتجاً عن خلع الأسنان و زراعة الأسنان و يشمل العمليات الجراحية للفم و الأسنان بغرض:
    1. إعادة السن الطبيعي على الفك بعد خلعه أو سقوطه نتيجة حادث.
    2. العلاج الطارئ للتخلص من الألم .
    4. مصاريف الحمل و الولادة لكل سيدة شاملاً مراجعات الحمل و فحوص السونار بحد أقصى سنوي 1,500 د.ك
    و يشمل على :

    - الولادة الطبيعية: تشمل مزايا العناية من بداية الحمل و حتى الولادة.
    - الولادة القيصرية: الوضع، الأدوية الموصوفة، خدمات المستشفى.
    - الحمل خارج الرحم و الإجهاض، خدمات الممرضات للعناية بالأم عندما تكون ملازمة للفراش.

    5. تغطية الأمراض / الحالات المزمنة – بما في ذلك الأدوية و الفحوصات (أشعة ، مختبر ..) بحد أقصى سنوي 2,000 د.ك ، نعني بهذا : المرض أو الحالة أو الإصابة التي ينطبق عليها شرط واحد على الأقل من الشروط التالية :

    - ليس لها علاج شاف معروف و لكن العلاج هو للمحافظة على الحالة.
    - حدثت بسبب تغيير في الجسم لا يمكن السيطرة عليه.
    - تتطلب من المريض تدريباً خاصاً أو عناية خاصة.
    - تحتاج إلى عناية و مراقبة دائمتين بالإضافة إلى علاج غير معروف المدة.
    - أمثلة: أمراض الأوعية الدموية، ارتفاع ضغط الدم و السكري.

    مادة خامسة : استثناءات التغطية التأمينية :
    يستثنى من التغطية التأمينية لنفقات العلاج الصحي الحالات الآتية:
    1. أمراض نقص المناعة المكتسبة أي AIDS/HIV.
    2. إدمان المخدرات و المواد الكحولية و العقاقير.
    3. نفقات العلاج و الأدوية الخاصة بالعقم و حالات العجز الجنسي و الأمراض المنقولة جنسياً.
    4. التلوث البيئي / الحروب و الاضطرابات المدنية .
    5. الحالات الخلقية / الوراثية .
    6. النقاهة، الاستشفاء، التمريض العام.
    7. الأدوية و العلاج الاختباري.
    8. مصاعب التعلم، السلوك أو التطور.
    9. الأجهزة و المعدات الطبية مثل الكراسي المتحركة.
    10. تعمد إيذاء الشخص نفسه .
    11. اضطرابات النوم ، والنطق و الاضطرابات النفسية .
    12. زراعة و نقل الأعضاء.
    13. عمليات تخسيس الوزن و الأجهزة المتعلقة بذلك .
    14. الفحوصات العامة / الفحوصات المخبرية العامة .
    15. تغطية النفقات المتعلقة بالفيتامينات و المنشطات الجنسية و منتجات مواد التجميل .. و خلافه.
    16. نفقات علاج الأعراض المصاحبة للبلوغ .
    17. الجراحة التجميلية أو البلاستيكية .
    18. المصحات المائية.
    19. الصــمم الناشئ عن تشوه خلقي .
    20. العلاج الوقائي مثل اللقاحات .
    21. تساقط الشعر .
    22. الجهات الطبية أو الأطباء غير المعتمدين.
    23. حالات الصرع على كافة أنواعها .

    مادة سادسة: طريقة سداد المصاريف العلاج الطبي:

    1. نظام الدفع المباشر :
    - عند إبراز الموظف المشمول بالتأمين للبطاقة الصحية أثناء مراجعته إحدى المستشفيات أو العيادات الخاصة المعتمدة فإنه يتم تقديم الرعاية الصحية اللازمة بعد توقيعه نموذج استمارة التعويض و إرفاق الفواتير الأصلية المتعلقة بالعلاج، و لا تشمل الحالات التالية:
    أ‌. تخطي المبلغ الإجمالي للعلاج الصحي الحدود القصوى المحددة في الوثيقة .
    ب‌. حالة أي علاج مستثنى أو غير مشمول بالوثيقة.
    - تخضع البطاقة الصحية لأحكام وشروط وثيقة التأمين التي تضمن توفير العلاج الطبي للمستحقين فقط.
    2. نظام الدفع ثم الاسترداد :
    في الحالات التالية:
    1- حالات تخطي الحد الأقصى للتغطية التأمينية.
    2- تلقي العلاج في المراكز الطبية، المستشفيات و العيادات بخلاف ما هو معتمد من قبل شركة التأمين.
    يقوم الموظف المشمول بالتأمين بدفع المبالغ الخاصة بالمزايا المغطاة على النحو التالي :
    - استكمال البيانات الخاصة بنموذج التعويض التابع لشركة التأمين و اعتمادها من قبل الطبيب المعالج.
    - يقوم الموظف بدفع قيمة فواتير العلاج و إرفاقها بنموذج التعويض .
    - تقديم المستندات اللازمة للتعويض إلى دائرة الموارد البشرية في الشركة لإرسالها إلى فريق التأمين الصحي بمستشفى الأحمدي .
    - تقوم الشركة المعنية بدفع هذه المبالغ بعد اعتمادها من قبل مستشفى الأحمدي خلال فترة زمنية محددة .

    مادة سابعة : الخدمات الطبية التي سيستمر مستشفى الأحمدي بتقديمها للمشمولين بالتأمين:

    1. خدمات الطب الوقائي و الصحة المهنية.
    2. خدمات الطوارئ بمستشفى الأحمدي .
    3. عيادات الطوارئ في مواقع عمليات الشركة أو في مبنى مؤسسة البترول الكويتية أو في مواقع عمليات الشركات الزميلة.
    4. خدمة العلاج بالخارج.
    5. علاج العيون بجهاز الليزك .
    6. علاج العقم.
    7. الموافقة على مصاريف العلاج الطبي لدى المستشفيات الخاصة المشمولة بنظام التأمين الصحي و التي تتخطى الحدود القصوى المشمولة بالتأمين .

    مادة ثامنة: الحدود الجغرافية للتغطية المشمولة بنظام التأمين الصحي الجماعي:

    داخل دولة الكويت فقط .

    مادة تاسعة: الانضمام لنظام التأمين الصحي الجماعي:

    - يمكن للموظفين الراغبين بالانضمام لهذا النظام إعلان رغبتهم قبل بدء سريان الوثيقة بثلاثة أشهر و ذلك بتوقيع نموذج الإقرار و التعهد المرفق و بعد الإطلاع على كافة الشروط و الضوابط و أحكام وثيقة التأمين الصحي الجماعي، و التعهد بالالتزام بها.
    - يمكن للموظفين المعينين الانضمام لهذا النظام عند تعيينهم خلال فترة سريان وثيقة التأمين.

    مادة عاشرة : التحويل من نظام إلى آخر ( من نظام التأمين الصحي الجماعي إلى مستشفى الأحمدي و بالعكس ):

    في حال طلب التحويل من نظام إلى آخر ، يشترط أن يتم تحديد نوع النظام قبل بدء سريان التأمين خطياً بثلاثة أشهر ، و لا يمكن التحويل من نظام إلى آخر خلال مدة سريان الوثيقة إلا عند التجديد في السنة التأمينية التالية أي قبل انتهاء الوثيقة بثلاثة أشهر .
    مادة الحادية عشرة : الالتزام بشروط و أحكام نظام التأمين الصحي الجماعي:

    في حال عدم التزام الموظف بشروط وأحكام نظام التأمين الصحي الجماعي يتم تطبيق الجزاءات المنصوص عليها في اللوائح الإدارية و نظام العاملين .​
     
  2. بن شير

    بن شير بـترولـي نشيط

    83
    0
    0
  3. فيصل العجمي

    فيصل العجمي مؤسس المنتدى أعضاء الشرف

    6,420
    1
    36
    تم الاتصال بالاخ عبدالعزيز الشرثان رئيس اتحاد البترول
    وقال انه غير راضي عن هذا التأمين وسيعمل جاهداً على تعديله ان شاءالله
    فلا تستعجلون في الأختيار يا شباب لحين ان نرى هل سيتم تعديله ام لا
     
  4. mohammed

    mohammed بـترولـي نشيط جدا

    496
    0
    0
    المشاكل كثيره بهذا النظام
    والموظف مقيد جدا في العلاج
     
  5. عزرائيل

    عزرائيل بـترولـي نشيط جدا

    212
    0
    0
    مقيد ومربوط واهانة كبيرة للموظف مع شركة التامين
     
  6. بترولي حر

    بترولي حر بـترولـي مميز

    775
    22
    18
    سرقة لاموال مؤسسة البترول ...وحاميها حراميها ...والا لماذا لا يحاسبهم ...بعد ان قبضوا .
     
جاري تحميل الصفحة...

مشاركة هذه الصفحة